A microbiota oral e a periodontite como fatores predisponentes para pneumonia associada à ventilação mecânica

Oral microbiota and periodontitis as predisposing factors ventilator-associated pneumonia.

* Laisa Maria Ferraz Carlos1, Fernanda Alves Pena2.

1Discente do Curso de Odontologia do Centro Universitário de Viçosa/UNIVIÇOSA, Minas Gerais, Brasil. ORCID: 0009-0000-3847-5261.

2Docente do curso de Odontologia do Centro Universitário de Viçosa/UNIVIÇOSA, Minas Gerais, Brasil – ORCID: 0009-0001-8233-7779.

*Autor correspondente: laisaferrrazm@yahoo.com.br

RESUMO: Objetivo: realizar uma revisão integrativa de literatura para compreender a correlação entre a microbiota oral e a periodontite como fatores predisponentes para a pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes internados em Centros de Terapia Intensiva (CTI). Metodologia: revisão integrativa realizada nas bases de dados BVS e PUBMED/Medline, publicadas entre os anos 2013 e 2023, nos idiomas português e inglês, escritos na íntegra. Resultados e discussão: selecionaram-se 21 artigos, a maioria foi de revisão. Os estudos mostraram que a PAVM é uma infecção pulmonar nosocomial que acomete pacientes em VMI em CTIs, pode estar relacionada à microbiota da cavidade oral, a periodontite, além da colonização do tubo endotraqueal por bactérias que se deslocam para as vias aéreas inferiores. A higiene oral pode contribuir para prevenir a PAVM, mas precisa-se de mais evidências científicas. Conclusão: Existe correlação entre a microbiota oral, a periodontite e a PAVM, o tubo endotraqueal e o déficit de higiene oral predispõem ao acúmulo de colônias bacterianas na cavidade oral, de modo que alterações na flora da cavidade oral podem contribuir para a PAVM. Apesar da higiene oral reduzir o número de microrganismos da cavidade oral, são necessários estudos que comprovem sua eficácia na prevenção da PAVM. PALAVRAS–CHAVE: Microbiota oral; Pneumonia por aspiração; Ventilação mecânica; Periodontite.

ABSTRACT: Objective: to carry out an integrative literature review to understand the correlation between the oral microbiota and periodontitis as predisposing factors for pneumonia associated with mechanical ventilation in patients admitted to Intensive Care Centers (ICU). Methodology: integrative review carried out in the BVS and PUBMED/Medline databases, published between 2013 and 2023, in portuguese and english, written in full. Results and discussion: 21 articles were selected; the majority were reviews. Studies have indicated that VAP is a nosocomial lung infection that affects patients on IMV in ICUs. It may be related to the microbiota of the oral cavity and periodontitis, in addition to the colonization of the endotracheal tube by bacteria that travel to the lower airways. Oral hygiene can contribute to preventing VAP, but more scientific evidence is needed. Conclusion: There is a correlation between the oral microbiota, periodontitis and VAP; the endotracheal tube and oral hygiene deficit predispose to the accumulation of bacterial colonies in the oral cavity, so changes in the flora of the oral cavity can contribute to VAP. Although oral hygiene reduces the number of microorganisms in the oral cavity, studies are needed to prove its effectiveness in preventing VAP.

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KEYWORDS: Oral microbiota; Aspiration Pneumonia; Mechanical ventilation; Periodontitis

INTRODUÇÃO

Os centros de terapia intensiva (CTI) são ambientes de alta complexidade no meio hospitalar, que visam oferecer suporte avançado de vida a pacientes críticos, principalmente os submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI) (França; Albuquerque; Santos, 2016; Pauletti et al., 2017).

Um dos problemas que podem acometer os pacientes internados em CTI é a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) que se desenvolve em até 48 horas após o início da VMI. Foi considerada, em 2019, uma das principais infecções nosocomiais, com uma incidência de dez casos para cada mil pacientes em ventilação mecânica, acometendo cerca de 9 a 27% dos pacientes internados em CTI, além disso, apresentam uma estimativa de mortalidade de aproximadamente 33%, sendo considerado alto quando comparados a outras infecções relacionadas a assistência à saúde (Souza; Fischer; Santos, 2022).

A PAVM é definida como infecção parenquimatosa do pulmão que ocorre em um paciente em VMI, uma das causas do seu desenvolvimento está correlacionada ao biofilme oral, que podem apresentar espécies bacterianas como: Pseudomonas aeruginosa, Estaphylococos aureus, Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Protheus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus hemolyticus e Estaphylococos pneumoniae, além de vírus, fungos, parasitas e micoplasma, tornando-o um reservatório potencial de patógenos respiratórios (Kocaçal; Türk, 2019).

A PAVM pode ocorrer devido à aspiração das secreções da orofaringe, porque a cavidade oral apresenta uma comunicação direta com as vias aéreas inferiores, o que facilita a entrada de microrganismos patogênicos que se encontram no biofilme oral, e consequentemente na saliva, no fluido crevicular, no biofilme dental e na gengiva, considerados ambientes ideais por apresentarem umidade e temperatura adequadas para o crescimento e desenvolvimento microbiano (Pathak et al., 2021).

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A colonização bacteriana da orofaringe é considerada um fator predisponente para as pneumonias por aspiração em pacientes frágeis, como idosos e pacientes críticos internados em CTI que necessitam VMI, porque os patógenos respiratórios proliferam com maior facilidade atingindo as vias aéreas inferiores, deixando-as mais susceptíveis ao desenvolvimento de doenças pulmonares (Padovani, 2012; Tulio et al., 2018).

Souza et al. (2017) acrescentam que o biofilme oral, além de ser um reservatório de microrganismos, também apresenta componentes que podem impedir a penetração de agentes quimioterápicos, tornando-os mais resistentes aos agentes antimicrobianos, dificultando sua eliminação, aumentando o risco de PAVM em pacientes críticos.

Outro ponto relacionando ao biofilme oral com a PAVM, é o acúmulo de biofilme nas superfícies dentárias, que pode promover a progressão da periodontite, que está relacionada com um desequilíbrio de defesa e agressão sobre os tecidos de suporte e proteção do dente, causada principalmente pela proliferação de microrganismos gram-negativos, os quais estimulam a produção de citocinas pró-inflamatórias, secretadas pelo sistema imunológico, aumentando a carga inflamatória sistêmica, a qual potencializará uma resposta inflamatória nos tecidos pulmonares (Bitu et al., 2020).

A PAVM é o efeito adverso que mais acomete os pacientes internados em CTI, pois cerca de 95% dos pacientes dependem de algum tipo de suporte ventilatório (Pauletti et al., 2017). Neste sentido, prevenir a PAVM, eliminando ou reduzindo os microrganismos do biofilme da cavidade oral e especificamente o biofilme dentário, é fundamental. Uma forma de prevenção é a higienização oral diária e adequada, considerada um procedimento básico e essencial para manter a saúde dos tecidos orais, prevenir infecções, manter a umidade da mucosa e promover conforto ao paciente, visando dirimir as infecções associadas a condições orais (Sole et al., 2011).

Segundo Momen et al. (2017), a associação entre a doença periodontal e as doenças respiratórias, dentre elas a pneumonia, vem sendo crescentemente pesquisada, por existir uma relação entre os componentes imunológicos comuns que afetam a integridade epitelial em ambos os tecidos: periodontal e respiratório.

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A proliferação bacteriana no biofilme oral e na periodontite, pode perpetuar o quadro infeccioso da cavidade oral, por meio de mediadores inflamatórios e imunológicos, tornando-a mais suscetível a patógenos causadores da PAVM (Santi; Santos, 2016), neste sentido, é reconhecido que existe necessidade de mais estudos para estabelecer a correlação da microbiota do biofilme oral e da periodontite com a PAVM, para que então possamos identificar a melhor forma de prevenção nestes casos.

Desta forma, o objetivo foi realizar uma revisão integrativa de literatura para compreender a correlação entre a microbiota oral e a periodontite como fatores predisponentes para a pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes internados em CTI.

METODOLOGIA

O estudo consiste em uma revisão integrativa da literatura, a questão norteadora foi: “Quais são as evidências científicas acerca da relação da microbiota oral e da periodontite com a PAVM em paciente internados em CTI?”.

A coleta de dados foi realizada a partir das bases de dados eletrônicos: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e National Library of Medicine (PUBMED/Medline), foram selecionados artigos em inglês e português, utilizando os descritores “Oral microbiota”, “Aspiration Ppneumonia”, “Mechanical ventilation” e “Periodontitis”, selecionados a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

Para busca dos artigos, utilizou-se o operador booleano AND com as seguintes estratégias: oral microbiota AND Aspiration Ppneumonia AND periodontitis AND mechanical ventilation _Oral microbiota AND Aspiration Ppneumonia AND mechanical ventilation AND Aspiration Ppneumonia AND periodontitis AND mechanical ventilation _ Aspiration Ppneumonia AND periodontitis _ Oral microbiota AND pneumonia.

Como critérios de inclusão, foram considerados os artigos publicados no período de 2013 a 2023, escritos em inglês e português, nas bases de dados estabelecidas, originais (na íntegra), que abordassem o tema proposto (pneumonia associada à ventilação mecânica, microbiota oral e periodontite).

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Para seleção dos artigos, inicialmente identificaram-se as publicações existentes nas bases de dados, utilizando os descritores e os operadores booleanos propostos anteriormente, nesta etapa foram analisados os títulos e ano de publicação, onde foram excluídos todos os artigos publicados em duplicata e os que não atendiam os critérios de inclusão. Após a identificação, selecionaram-se os artigos por meio da leitura criteriosa dos títulos e dos resumos, onde foram identificados todos os que se encontravam em convergência com a questão norteadora.

Após a seleção, realizou-se a leitura completa dos artigos que atenderam aos critérios de inclusão, e foram categorizados e interpretados, e os resultados encontrados foram delimitados, associando-os à relação da microbiota oral e da periodontite com a PAVM.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Na pesquisa realizada inicialmente, identificou-se um total de 85 publicações (65 na PUBMED/Medline e 20 na BVS), após leitura dos títulos foram selecionados 42 artigos, sendo então realizado a aplicação dos filtros (critérios de inclusão e exclusão) a partir da leitura dos títulos e resumos, onde se selecionou 21 artigos, por fim foram lidos na íntegra permanecendo os mesmos selecionados anteriormente. Ao total, foram excluídos 64 artigos que não atenderam os critérios de inclusão, como apresentado na figura 1.

Total de artigos

excluídos (nº 43)

Figura 1- Processo de seleção das publicações segundo os critérios de inclusão e exclusão.

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Após a seleção dos artigos, foi elaborado um quadro apresentando as características dos artigos tais como: título na língua inglesa e portuguesa, autor (es), data de publicação, país de origem, objetivo (s), tipo de estudo e principais resultados (Quadro 1)

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Quadro 1: Apresentação das características dos artigos das bases de dados PUBMED/Medline e BVS incluídos na revisão integrativa.

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Ao analisarmos as 21 publicações selecionadas, pôde-se identificar quanto ao ano de publicação, que em 2021 o número de publicações sobre o tema foi maior, fato que pode ser explicado devido à pandemia de COVID-19, onde se concentrou muitos estudos sobre afecções do sistema respiratório, principalmente as que acometem pacientes vulneráveis, como os idosos e os internados em centros de terapia intensiva, que apresentavam maior risco de mortalidade ao contrair a doença (Figura 2).

Número de artigos

Figura 2 - Distribuição do número de artigos quanto ao ano de publicação.

Quanto ao tipo de estudo apresentado nos artigos percebeu-se que a maioria era estudo de revisão, seguidos por estudo prospectivo, ensaio clínico e estudo descritivo longitudinal, demonstrando que nas bases de dados pesquisadas (PUBMED/Medline e BVS) existem poucas pesquisas clínicas sobre o tema (Figura 3).

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Artigo de revisão Estudo prospectivo

Ensaio clínico Estudo descritivo

longitudinal

Tipo de estudo

Número de artigos

Figura 3 - Distribuição do número de artigos quanto aos tipos de estudos.

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Quando analisou o país de origem das publicações, pode-se observar que o Japão apresentou o maior número de publicações, seguidos do Brasil e Estados Unidos, China, Reino

Unido, Malásia, Arábia Saudita, Espanha, Croácia e Índia, demonstrando que o Brasil, apesar de não apresentar muitas publicações, ainda supera muitos países, além disso, todas as pesquisas realizadas no Brasil foram pesquisas clínicas e não estudo de revisão (Figura 4).

Número de artigos

Figura 4 - Distribuição do número de artigos publicados quanto ao país de origem.

Quanto as abordagens apresentadas, evidenciou-se que em 12 artigos, os autores apresentaram a relação da microbiota oral e da periodontite crônica com as doenças das vias aéreas inferiores, principalmente as pneumonias por aspiração em pacientes frágeis, em 04 artigos os autores destacaram a associação da microbiota oral e da periodontite com a PAVM e por fim em 04 os autores evidenciaram a higiene oral como forma de prevenção das doenças das vias aéreas inferiores e na PAVM.

Ao relacionar a microbiota oral a pneumonia por aspiração em pacientes frágeis, os autores Pathak, (2021) e Imai (2021) inferiram que, a cavidade oral, além de ser a porta de entrada de oxigênio para as vias aéreas inferiores, é também a porta de entrada para bactérias e vírus, causadores de infecções, que podem disseminar tanto pelo fluxo salivar quanto pela corrente sanguínea para todo o corpo.

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A pneumonia por aspiração é uma infecção microbiana que causa inflamação do parênquima pulmonar, resultante da inalação de secreções da cavidade oral para o trato respiratório inferior, com uma subsequentemente produção de citocinas pró inflamatórias

(quimiocinas) e um aumento de neutrófilos, acarretando uma exacerbação da resposta inflamatória (Brock; Bahammam; Sima,2022 e Watanabe et al., 2020).

A pneumonia por aspiração é um grande problema de saúde devido às suas altas taxas de mortalidade de pacientes imunocomprometidos. As chamadas bactérias respiratórias, são exógenas, portanto, inicialmente elas infectam o epitélio respiratório inferior e induzem subsequentemente a produção de citocinas pró-inflamatórias, como IL-8 que recrutam neutrófilos para os tecidos infectados, as quimiocinas e a IL-6 que exerce efeitos pró- inflamatórios nas células epiteliais respiratórias desempenhando, um papel fundamental na orquestração das respostas inflamatórias no trato respiratório inferior no desenvolvimento da pneumonia (Watanabe et al., 2020).

A aspiração de pequenas quantidades de secreções da orofaringe é considerada normal em pessoas saudáveis durante o sono, mas a aspiração de um volume maior contendo microrganismos impulsiona a patogênese da pneumonia por aspiração, causada por bactérias orais (da saliva e da fenda gengival), e frequentemente se desenvolve em pacientes com risco elevado de aspiração de fluidos orais para o pulmão, como os internados em CTI (Scannapieco, 2021).

A pneumonia por aspiração nosocomial é a que ocorre em pacientes internados em ambiente hospitalar que se desenvolve 48 horas após sua internação, pode ocorrer devido à infecção por aspiração de saliva contendo bactérias que se integram a placa bacteriana, e isso é frequentemente observado em pacientes com diminuição do nível de consciência ou com dificuldade para engolir, e principalmente os pacientes internados em CTI (Brock; Bahammam; Sima, 2022).

Segundo Sousa (2017), geralmente os patógenos respiratórios não são encontrados na microbiota oral de pessoas saudáveis, mas os pacientes hospitalizados são mais suscetíveis à colonização do biofilme oral por esses microrganismos. Outro fator importante destacado pelo mesmo autor foi que esta colonização do biofilme pode impedir a penetração de agentes quimioterápicos, tornando os microrganismos patogênicos mais resistentes, dificultando sua eliminação, o que aumenta o risco de pneumonia por aspiração em pacientes hospitalizados.

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As doenças periodontais são infecções causadas por bactérias associadas à bacteremia, inflamação e uma forte resposta imunológica. Os patógenos orais e os mediadores inflamatórios, tais como a interleucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral-y (TNFy) de lesões

periodontais, atingem a corrente sanguínea, e vão induzir reações inflamatórias sistêmicas, incluindo anticorpos sistêmicos relacionados as bactérias periodontais, estas respostas imunológicas relacionadas as doenças periodontais, podem contribuir para uma exacerbação da resposta imunológica relacionada as bactérias responsáveis pela pneumonia por aspiração de secreções provenientes da cavidade oral, neste sentido, as doenças periodontais podem ser consideradas como prováveis fatores de risco para a pneumonia (Bansal; Khatri; Taneja, 2013). Dentre as doenças periodontais têm a periodontite que é uma doença inflamatória crônica não reversível das estruturas de suporte dos dentes (osso alveolar, o cemento, a gengiva e o ligamento periodontal) sua patogênese caracteriza-se pelas interações alteradas entre hospedeiro e biofilme oral que levam ao crescimento exacerbado de patógenos periodontais, dentre eles destacam-se as bactérias anaeróbias Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella forsythia, com subsequente perda de tecidos periodontais, causadas pela

infecção (Brock; Bahammam; Sima, 2022).

Segundo Imai, Iinuma e Satoc (2021) a associação entre periodontite crônica e pneumonia por aspiração foi relatada por vários estudos onde demonstraram que em idosos acima de 80 anos, que apresentavam dez ou mais dentes com doença periodontal de moderada a grave, apresentavam risco de 2,9 vezes maior de desenvolver pneumonia nosocomial, sugerindo que a prevenção da periodontite pode levar a prevenção da pneumonia.

Ao relacionar a periodontite com a pneumonia por aspiração Brock, Bahammam e Sima (2022) descreveram em seu estudo que patógenos respiratórios isolados, de um mesmo paciente, tanto na placa dentária quanto no líquido broncoalveolar eram idênticos, demonstrando a existência de uma associação entre a periodontite crônica e a pneumonia por aspiração.

De acordo com Imai (2021) não se pode considerar as infecções causadas pela flora oral, como a periodontite, como doenças localizadas na cavidade oral, mas também como doenças que afetam todo o corpo, pois essas bactérias orais, como os patógenos periodontais podem acelerar doenças infecciosas como as pneumonias por aspiração.

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Os pacientes internados em CTI, tanto podem chegar com a periodontite já instalada, quanto podem desenvolver durante a internação, uma das causas desta periodontite é a disbiose da microflora endógena do biofilme oral que piora principalmente quando o paciente está

imunocomprometido, isso ocorre principalmente devido à má higienização oral. (Watanabe, 2020).

Segundo Sousa (2017), a PAVM é aquela que ocorre 48 horas após a intubação do paciente para receber oxigênio de forma artificial, é uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade em CTI, e pode estar associada à colonização microbiana nas placas dentárias e orofaringe. Além disso, Scannapieco (2021) relata que, nos pacientes ventilados mecanicamente, o tubo muitas vezes fica colonizado com microrganismos da cavidade oral, que forma um biofilme que pode promover a PAVM.

Funahara (2023) descreve que o biofilme da cavidade oral e do tubo orotraquel pode ser colonizado por bactérias como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e bacilos Gram negativos, que podem causar pneumonia em pacientes ventilados mecanicamente, sendo um sério problema no tratamento e evolução de pacientes em CTI. Scannapieco (2021) corrobora afirmando que o crescimento microbiano na placa dentária por potenciais patógenos que semeiam as vias aéreas inferiores por meio de biofilme de tubos endotraqueais pode causar a PAVM, aumentando a morbidade e uma consequente mortalidade dos pacientes nos CTIs.

Um estudo apresentado por Sousa (2017) demonstrou evidências acerca da existência de uma diversidade de patógenos respiratórios na cavidade oral como: Pseudomonas spp e Acinetobacter spp, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae e Enterobacter cloacae, encontrados na saliva e no biofilme dentário de pacientes internados no CTI, além disso, foi observado uma elevada proporção de pacientes que desenvolveram a PAVM por Acinetobacter baumannii, tanto no aspirado traqueal quanto na cavidade oral. Já no estudo apresentado por Scannapieco (2021) evidenciou a presença de patógenos respiratórios no lavado bronco alveolar e cavidade oral de pacientes internados em CTI, as bactérias mais comuns identificadas foram Estreptococos, espécies de Corynebacterium e anaeróbios, e Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli.

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Além disso, segundo estudo de Funahara (2023) outro fator importante a ser destacado é o momento da retirada do tubo orotraqueal, onde o risco de pneumonia aspirativa pode aumentar devido à disfagia temporária e as más condições gerais do paciente tais como a diminuição da resistência sistêmica, o comprometimento da função de deglutição e o maior influxo de microorganismos patogênicos presentes na orofaringe, podendo acarretar a chamada

aspiração silenciosa em pacientes com reflexo de tosse prejudicado após retirada do tubo orotraqueal.

Quanto a prevenção da PAVM por aspiração de microrganismos provenientes do biofilme oral, a pesquisa de Brock, Bahammam e Sima (2022) avaliou o impacto da higiene oral diária envolvendo o uso de enxaguatório bucal ou gel de clorexidina na redução de microrganismos e encontrou um alto nível de evidência em 18 ensaios clínicos (2.451 participantes), na redução do risco de PAVM causada por aspiração de secreções provenientes da cavidade oral, sendo demonstrado que 1 em cada 17 pacientes reduziram o risco, no entanto, não foram evidenciadas diferenças significativas nos resultados para a mortalidade, duração da ventilação ou tempo de internação no CTI, pois existem outros fatores que podem causar pneumonia nestes paciente.

A literatura disponível sugere várias medidas de higiene bucal para pacientes de CTI, apesar disso permanece ambígua em relação a um protocolo único baseado em evidências quanto a sua eficácia na prevenção da pneumonia por aspiração e da PAVM, isso ocorre devido aos variados tipos de produtos que nem sempre conseguem cobrir todos os microrganismos existentes na cavidade oral, além disso, não se consegue padronizar uma técnica devido à complexidade do paciente internado no CTI (Zhao et al., 2020).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

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A revisão realizada neste estudo apontou evidências científicas acerca da correlação entre a microbiota oral e a periodontite com a pneumonia por aspiração que acarreta a PAVM. Conferiu-se a microbiota aderida ao biofilme existente nos tecidos da cavidade oral e no tubo orotraqueal, quando aspiradas para o trato respiratório inferior, como uma das causas da PAVM. A correlação da periodontite com a PAVM, foi atribuída as bactérias patogênicas existentes no biofilme dental que causam a periodontite, por promover uma bacteremia, uma inflamação e uma resposta imunológica nos tecidos de suporte dentário, podendo com isso, exacerbar a inflamação do parênquima pulmonar contaminado por bactérias provenientes do biofilme oral. A higiene oral diária, com o uso de antissépticos para descontaminação da orofaringe e da boca, em paciente submetido à VMI, demonstrou ser uma conduta eficaz no controle microbiano e consequentemente pode contribuir na prevenção da pneumonia por aspiração e a PAVM, no

entanto foram encontradas poucas evidências científicas, que demonstrassem a efetividade da higiene oral, como um método na redução da pneumonia por aspiração e consequentemente a PAVM, necessitando de mais estudos.

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Declaração de Interesse

Os autores declaram não haver nenhum conflito de interesse

Financiamento

Financiamento próprio

Colaboração entre autores

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O presente artigo foi escrito por Laisa Maria Ferraz Carlos, sob orientação da professora Fernanda Alves Pena, projetado e concluído no Trabalho de Conclusão de Curso do curso de do Centro Universitário de Viçosa (UNIVIÇOSA). Ambos os autores cuidaram da parte dissertativa do artigo.