Fatores predisponentes para o desenvolvimento de lesão por pressão: revisão integrativa Predisposing factors for the development of pressure injuries: integrative review

Milena Anselmo Lopes1, Fábio Braga Teixeira2.

¹ Discente do curso de Enfermagem, Faculdade Dinâmica do Vale do Piranga. Rua G, 205 - Paraíso, Ponte Nova - Minas Gerais. Orcid: https://orcid.org/0009-0000-6119-0846

² Docente no curso de Enfermagem, Faculdade Dinâmica do Vale do Piranga. Rua G, 205 - Paraíso, Ponte Nova - Minas Gerais. Orcid: https://orcid.org/0009-0009-2763-9027

*Autor correspondente: milenaanselmolopes1999@gmail.com

RESUMO

Objetivo: identificar quais são os fatores predisponentes para o desenvolvimento de Lesão por Pressão. Método: revisão integrativa realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e na biblioteca Scientific Electronic Library Online (SciELO), publicadas entre os anos 2012 e 2022, nos idiomas português, espanhol e inglês. Resultados: foram selecionadas 20 publicações que encontraram, no total, 58 fatores. Discussão: o tempo de internação, a idade e a mobilidade foram considerados os achados de maior relevância clínica por apresentarem um maior número de citações. Considerações finais: as evidências apresentadas contribuirão para a determinação do diagnóstico de risco de Lesão por Pressão.

Palavras-chave: Fatores Predisponentes; Lesão por Pressão.

ABSTRACT

Objective: to identify the predisposing factors for the development of Pressure Injuries. Method: integrative review carried out in the Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS) databases; Nursing Database (BDENF), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) and the Scientific Electronic Library Online (SciELO), published between 2012 and 2022, in Portuguese, Spanish and English. Results: 20 publications were selected that found, in total, 58 factors. Discussion: length of stay, age and mobility were considered the most clinically relevant findings as they had a greater number of citations. Final considerations: the evidence presented will contribute to determining the diagnosis of Pressure Injury risk.

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Keywords: Predisposing Factors; Pressure Injury.

INTRODUÇÃO

A Lesão por Pressão (LP) é um ferimento que ocorre normalmente em regiões do corpo que possuem proeminência óssea, como a região sacral, trocantérica, calcânea, escapular, dentre outras. Essas lesões se dão pela força de atrito exercida entre o corpo e o objeto (Araújo, et al., 2019). As LP podem acometer qualquer faixa etária, no entanto, elas são mais comuns em idosos, devido às suas morbidades associadas, e em pacientes hospitalizados, uma vez que esses estão mais expostos ao risco de surgimento de lesão associada ao tempo de imobilidade e ao uso de dispositivo médico (Carvalho, et al., 2019).

Nos Estados Unidos, estima-se que cerca de seiscentos mil pacientes evoluem para óbito por ano devido às complicações secundárias das LP (Portela, et al., 2017). No Brasil, a ausência de dados nacionais torna a análise restrita a informações regionalizadas. Em um exemplo específico, na cidade de Manaus, identificou-se em uma instituição hospitalar uma prevalência de 27% dos pacientes com uma média de tempo de internação de dois meses (Galvão et al., 2016).

Os fatores de risco para o desenvolvimento das LP estão associados ao diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica ou ainda outras patologias como a má circulação, os acidentes vasculares encefálicos e cardiopatias. O envelhecimento e o tempo de internação hospitalar prolongado também são fatores de risco que devem ser considerados (Souza, et al., 2017) (Rodrigues, et al., 2019).

As LP são classificadas por estágios e alguns destes estão ligados a um prognóstico desfavorável, como prolongamento da internação, aumento dos custos com o tratamento e o mais importante, redução da qualidade de vida dos portadores desta condição (Barros, et al., 2021).

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Borges et al, 2018, afirmam que as LP são em grande parte preveníveis e um importante indicador de qualidade da assistência de enfermagem nas instituições de cuidados, tornando-se assim um tema relevante para investigação.

METODOLOGIA

O presente estudo constitui uma revisão integrativa com o objetivo de responder ao seguinte questionamento: quais os fatores predisponentes para o desenvolvimento de lesão por pressão?

A revisão integrativa da literatura, método específico que segundo Souza, et al., 2010, trata-se de uma metodologia que busca sintetizar o conhecimento já existente na literatura. Este tipo de revisão é dividido em fases, sendo: elaboração da pergunta norteadora; pesquisa na literatura; coleta dos dados obtidos na pesquisa; análise dos estudos selecionados; interpretação e discussão dos resultados.

Os critérios de inclusão adotados para a busca e seleção das publicações foram: seleção de artigos publicados em periódicos científicos que abordem a temática; publicados nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, entre os períodos de 2012 a 2022, e indexados nas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e na biblioteca Scientific Electronic Library Online (SciELO); disponibilizados na íntegra gratuitamente, diretamente pelo site da base ou pela Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), localizáveis por intermédio da combinação dos seguintes descritores cadastrados no Portal de Descritores das Ciências da Saúde (DeCS): “lesão por pressão” e “fatores predisponentes”. Os descritores foram combinados com os operadores booleanos AND e OR a fim de refinar os estudos de acordo com o tema em questão.

A busca foi realizada de forma ordenada, descartando na primeira análise os artigos que não atendiam os critérios: período de tempo considerado, disponibilização do texto completo e, além disso, as duplicatas (estudos publicados em mais de uma base) também foram descartadas. Posteriormente, realizou-se a leitura criteriosa do título e do resumo de cada publicação a fim de verificar a consonância com a pergunta norteadora da investigação. Quando houve dúvida referente à inclusão ou exclusão do estudo, o texto foi lido na íntegra para reduzir o risco de perdas de publicações relevantes ao estudo.

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Desse modo, aqueles que não abordaram o tema “fatores predisponentes para o desenvolvimento de lesão por pressão” foram descartados na segunda análise (Figura 1).

A coleta de dados se deu entre os meses de julho e setembro de 2022 e contou com o apoio de um instrumento de coleta de dados elaborado no software Microsoft Office Excel 2010, com as seguintes variáveis: título do artigo, autores, periódico, ano de publicação, país de origem do estudo, tipo/abordagem do estudo.

Para fim de organização, foi priorizado nesta pesquisa a classificação hierárquica dos fatores com base na frequência de citações nos artigos selecionados, conferindo maior relevância aos que são repetidamente referenciados e, por conseguinte, de maior importância clínica.

RESULTADOS

Foram identificados 20 artigos que satisfizeram os critérios de seleção (Quadro 01). Dentre esses, onze foram publicados no Brasil, sendo seis da região Sudeste, quatro do Sul e um do Nordeste. Além disso, foram encontrados quatro artigos publicados nos Estados Unidos da América, dois em Portugal e outros três originados respectivamente, do Reino Unido, Finlândia e Colômbia.

No que diz respeito à abordagem metodológica adotada nos estudos escolhidos, a maioria se enquadra como estudos de coorte (n=6) e transversais (n=6), enquanto os demais se dividem em estudos de caso-controle (n=3), estudos descritivos de análise prospectiva (n=3) e de análise retrospectiva (n=2). Quanto à distribuição temporal das publicações, foram identificados um artigo em 2015, um em 2017, um em 2018, um em 2019, quatro artigos em 2020, nove em 2021 e três em 2022.

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Em relação a origem de publicação nas bases de dados, foram identificados oito artigos na Scientific Electronic Library Online (SciELO), seis na Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), três na (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e três na Base de Dados de Enfermagem (BDENF). Na figura 1 a seguir, destaca-se como ocorreu a seleção e análise dos estudos.

Figura 1. Processo de seleção dos estudos.

Fonte: Elaboração própria. Ponte Nova, Minas Gerais, Brasil 2023.

No quadro 1 a seguir, é possível analisar como se transcorreu a caracterização da pesquisa.

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Quadro 1. Caracterização da produção científica sobre os fatores predisponentes para o desenvolvimento de lesão por pressão.

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Fonte: Elaboração própria. Ponte Nova, Minas Gerais, Brasil, 2023.

No quadro 2 está descrita a síntese dos principais achados relacionados aos fatores predisponentes para o desenvolvimento de LP.

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Quadro 2. Síntese dos principais achados da pesquisa.

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Fonte: Elaboração própria. Ponte Nova, Minas Gerais, Brasil, 2023.

Foram identificados 58 fatores predisponentes para o surgimento de LP. No entanto, seguindo o princípio da seleção por relevância de importância, destacamos os fatores mais citados: tempo de internação, idade e mobilidade com, respectivamente, dez, oito e cinco menções em estudos selecionados.

É importante ressaltar que, mesmo que outros fatores tenham sido relatados em menor número, não se deve subestimar a sua importância na presente investigação, já que o principal o objetivo é a determinação dos fatores predisponentes para o desenvolvimento de LP. Cada elemento, independentemente de sua frequência de citação, contribui de maneira singular para a compreensão abrangente e holística desse assunto clínico.

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No âmbito desta pesquisa, foram identificados ainda os seguintes fatores com o respectivo número de citações nos artigos selecionados: vasopressina e escore de Braden (n=4); anemia e aumento da hemoglobina, doenças crônicas, má perfusão, incontinência urinária e fecal (n=3); sedação, desnutrição , nutrição enteral, desidratação, níveis baixos de albumina,

histórico prévio de lesão por pressão, tempo de cirurgia, temperatura corporal, edema, uso de dispositivos médicos, sonda nasoentérica e sonda vesical de demora (n=2).

Com uma única citação nos artigos investigados (n=1) foram encontrados os seguintes fatores: traqueostomia, tubo orotraqueal, ventilação mecânica, circulação extracorpórea, acidente vascular cerebral prévio, internação anterior, diarreia, sexo masculino, baixo peso, extremos de peso, aumento da proteína C reativa, admissão em UTI SUS, diagnósticos de doenças infecciosas, diagnósticos de doenças neoplásicas, diagnósticos de doenças parasitárias, sepse, cirurgia cardíaca, lesão renal, score de ELPO, tempo em jejum, tempo de mudança de decúbito, score de Glasgow, diagnóstico de internação como “outras causas”, pele seca, turgor diminuído, demanda maior do cuidado realizado pela equipe de enfermagem, falência de órgãos, pressão sobre saliência óssea, fricção, cisalhamento, conhecimento insuficiente sobre Lesão por Pressão, circulação prejudicada, neuropatia periférica, diminuição da oxigenação tecidual, alteração na sensação, tabagismo e agentes farmacológicos (corticosteroides, anti- inflamatórios não esteroides, quimioterapia, radioterapia, imunossupressores, analgésicos e ansiolíticos).

DISCUSSÃO

De acordo com o relatório internacional da Science-Metrix de 2018, o Brasil é um dos países com maior número de produções científicas disponibilizadas gratuitamente apresentando uma taxa de 74%, o que pode influenciar diretamente os achados desse estudo.

O tempo de internação foi o fator predisponente com maior número de referências entre os artigos selecionados. Dez estudos (Morais, 2015; Lopes, 2017; Pachá, et al., 2018; Rodrigues, et al., 2021; Santos, et al., 2021; Galetto, et al., 2021; Grden, et al., 2021; Campos; Souza; Whitaker, 2021; Teixeira, et al., 2022; Alderden; Cadavero; Dougherty, 2022) afirmaram que o tempo de internação é um fator importante para o surgimento de LP, contudo sem consenso entre os estudos quanto ao período de dias considerado.

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A falta de consenso e a heterogeneidade das perspectivas quanto ao tempo de internação são notavelmente ilustradas na descrição subsequente. Enquanto alguns estudos sugerem que um paciente internado em uma unidade de internação geral apresenta risco para o desenvolvimento de LP após uma média de sete dias, outros estudos destacam um tempo

mínimo de vinte e quatro horas de internação em uma Unidade de Terapia Intensiva como um ponto crítico de risco.

Apesar da divergência, todos afirmam que quanto maior o tempo de internação, maior é o risco. Tsaras et al., 2016 corroboram com a afirmação e explicam que o paciente internado por longos dias mantém-se imobilizado por muito tempo, favorecendo a pressão sobre proeminências ósseas, o que culmina no aparecimento de lesões. O tempo de exposição prolongado à pressão provoca a isquemia, podendo levar à morte tecidual. Isso ocorre porque a pressão constante exercida em determinada região do corpo também pode comprimir os vasos sanguíneos, impedindo o fornecimento de oxigênio e nutrientes essenciais ao tecido. Assim, sem a descompressão programada, conhecida como mudança de decúbito, o tecido perde sua viabilidade e se torna desvitalizado (Domansky; Borges, 2014).

A idade também foi um fator predisponente relevante para o estudo, uma vez que é citado por oito estudos (Pachá, et al., 2018; Buso, et al., 2020; Santos, et al., 2021; Santos, et al., 2021; Lopes; Batassani; Beghetto, 2021; Grden, et al., 2021; Tervo-heikkinen, et al., 2021; Campos; Souza; Whitaker, 2021). O envelhecimento desencadeia alguns processos fisiológicos que interferem diretamente na resistência do tegumento, como a diminuição da massa muscular, a redução da vascularização dos tecidos e a perda potencial das glândulas sebáceas e sudoríparas; todas essas alterações associadas tornam a estrutura óssea ainda mais proeminente (Matos, et al., 2022). Dessa forma, quando ocorre a aplicação de pressão em áreas que passaram por esse processo decorrente do envelhecimento, há um risco maior de desenvolvimento de lesões na pele.

Outro processo fisiológico do envelhecimento é a manifestação da sarcopenia, condição em que a pessoa idosa diminui potencialmente sua massa muscular, podendo causar fraqueza e diminuição da mobilidade. Atrelado a isso, tem-se então uma diminuição da proteção do tecido ósseo, tornando o paciente mais vulnerável à aplicação das forças de pressão e cisalhamento, o que pode aumentar o risco do aparecimento de uma lesão (Junior, 2014).

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Além disso, com o avançar da idade tem-se uma maior suscetibilidade para o acometimento de doenças crônicas, outro fator predisponente mencionado em alguns artigos deste estudo (Jomar, et al., 2019; Grden, et al., 2021; Tervo-heikkinen, et al., 2021), como o diabetes mellitus, as doenças vasculares e neurológicas, essas patologias podem se nocivas não

só à saúde de forma geral, mas também à mobilidade e funcionalidade do indivíduo (Leite, et al., 2012).

O diabetes mellitus, por exemplo, é uma síndrome metabólica que, quando descontrolada cronicamente, pode causar a neuropatia periférica e doença arterial obstrutiva periférica, reduzindo o nível de sensibilidade, percepção da dor no membro e circulação local, o que pode culminar em uma falta de consciência do próprio indivíduo sobre a necessidade de alterar a pressão exercida em uma determinada região (Nascimento; Pupe; Cavalcanti, 2016).

A imobilidade foi o terceiro fator predisponente com maior número de menções. Cinco estudos (Lopes, 2017; Jesus, et al., 2020; Santos, et al., 2021; Grden, et al., 2021; Tervo- heikkinen, et al., 2021) consideraram que a mobilidade é um fator predisponente relevante para o desenvolvimento de LP. É importante mencionar que esse fator desempenha um papel fundamental na gerontologia, considerado como um dos “gigantes da geriatria” que inclui também a instabilidade postural, incapacidade cognitiva, incontinência e iatrogenia (Santos, 2022). Logo, entende-se que com o avançar da idade, existe uma maior predisposição do indivíduo para a diminuição da mobilidade.

O paciente que apresenta mobilidade reduzida pode ter dificuldade para realizar a mudança de decúbito, como é o caso dos indivíduos que passam grande parte do tempo acamados, restritos às cadeiras de rodas ou que sofrem de doenças que afetam sua capacidade de locomoção (ANVISA, 2018). Nesse sentido, ocorre o aumento da exposição à pressão constante sobre a proeminência óssea, o que pode levar a isquemia do tecido por falta de suprimento de oxigênio como mencionado anteriormente.

É válido ressaltar que a imobilidade afeta frequentemente os pacientes idosos, mas também engloba outro extremo de idade, incluindo os recém-nascidos, principalmente, àqueles considerados pré-termo. A pele do recém-nascido compõe apenas 13% da superfície corporal, o que explica a instabilidade na regulação da temperatura e os torna mais vulneráveis ao contato com microrganismos. Além disso, essa fina e frágil camada da pele culmina na diminuição da proteção óssea. Assim, o recém-nascido fica suscetível ao desenvolvimento de LP, tudo isso, aliado a necessidade de cuidado intensivo que implica o uso de dispositivos médicos, pode aumentar o risco de LP (Faria; Kamada, 2017).

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A escala de Braden é um recurso utilizado mundialmente para classificar o risco do paciente desenvolver uma LP, ela se baseia em seis fatores, os quais são: percepção sensorial,

umidade, atividade, mobilidade, nutrição e fricção e cisalhamentoque deverão ser pontuados de 1 a 4, de acordo com a individualidade de cada paciente, ao final, soma-se o resultado e o risco é determinado (Barbosa; Beccaria; Poletti, 2014). É relevante ressaltar que todos os fatores predisponentes para o surgimento de LP, conforme delineados na escala de Braden, foram identificados como resultados desta pesquisa. Entretanto, é válido destacar que os fatores que receberam o maior número de menções neste estudo - tempo de internação e idade - não integram a composição original da referida escala. Tal constatação suscita a hipótese de uma necessidade potencial de adaptação.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com base nas evidências obtidas, é possível concluir que o tempo de internação, a idade e a mobilidade emergem como fatores predisponentes de grande relevância para o desenvolvimento de LP. Embora os demais fatores identificados na pesquisa não tenham sido mencionados com a mesma frequência nos estudos analisados, isso não elimina o risco de LP. Contudo, destaca a importância de realizar novas pesquisas para uma compreensão mais abrangente e precisa do impacto desses fatores, reforçando a necessidade de estudos adicionais para aprofundar o conhecimento nessa área.

Uma consideração importante da presente pesquisa reside na restrição à seleção de artigos disponibilizados gratuitamente. Embora tenha sido adotada uma abordagem abrangente para a busca de informações, a escolha de restringir a análise a artigos sem custos pode ter impactado a amplitude e a diversidade dos recursos utilizados. Essa limitação pode ter influenciado a inclusão de perspectivas variadas, resultando em uma visão parcial do campo de estudo. É importante reconhecer essa restrição ao interpretar os resultados e considerar a possibilidade de que outras fontes relevantes podem não ter sido abordadas devido a essa limitação de acesso.

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Conclui-se, portanto, que a identificação precoce dos fatores de risco desempenha um papel crucial na redução da incidência de LP, sendo assim, torna-se imperativo que a equipe de enfermagem mantenha-se constantemente atualizada. Essa atualização não apenas fortalece a capacidade da equipe em reconhecer prontamente os elementos predisponentes, mas também assegura a prestação de uma assistência de qualidade, fundamental para a prevenção efetiva e

o tratamento adequado de pacientes suscetíveis a desenvolver LP. Manter-se informado sobre as mais recentes práticas e pesquisas na área é essencial para otimizar o cuidado prestado e promover melhores resultados clínicos.

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Declaração de Interesse

Os autores declaram não haver nenhum conflito de interesse

Financiamento

Financiamento próprio

Colaboração entre autores

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O presente artigo foi escrito por Milena Anselmo Lopes e Fábio Braga Teixeira, projetado e concluído no Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIVIC) da Faculdade Dinâmica do Vale do Piranga (FADIP). Ambos os autores cuidaram da parte dissertativa do artigo.