Segurança do Paciente: transformações práticas para alcance da qualidade e os desafios do gestor em saúde

Patient Safety: practical transformations to achieve quality and the challenges of the health manager

Luana Arantes Miranda Gonzaga 1*, Vanessa Alves da Silva Rodrigues2

1Discente do curso de Pós-graduação Lato Sensu em Preceptoria na área da Saúde, Faculdade Dinâmica do Vale do Piranga.

2Docente do curso de Pós-graduação Lato Sensu em Preceptoria na área da Saúde, Faculdade Dinâmica do Vale do Piranga. ORCID: 0000-0003-3898-049x.

*Autor correspondente: arantesmiranda@yahoo.com.br

Resumo

As organizações de saúde vêm passando por fortes mudanças decorrente dos avanços tecnológicos e científicos, num mercado complexo, sofisticado e competitivo, responsabilizando profissionais e instituições por danos causados aos pacientes. O objetivo deste estudo foi revisar nas pesquisas levantadas, as transformações práticas ocorridas para redução de riscos e os desafios encontrados pelo gestor, frente à segurança do paciente e a qualidade do cuidado nas instituições de saúde. Trata- se de uma Revisão Integrativa da Literatura com coleta nas bases de dados BVS, Scielo e PubMed, no período de maio a julho de 2022, tendo como critério de inclusão os estudos publicados nos últimos cinco anos, no período compreendido entre 2017 a 2022, nos idiomas português e inglês, contemplando o tema em texto completo. Foram encontrados 663 artigos científicos, dos quais 12 atenderam aos critérios de elegibilidade para inclusão. Os resultados extraídos de cada estudo foram analisados e apresentados em um quadro sinóptico, e abordaram no geral a estrutura e atividades do NSP, as transformações práticas para alcance da qualidade, os profissionais envolvidos, suas barreiras e fragilidades no que tange, as principais ações para uma cultura de segurança fortalecida e disseminada e os desafios do gestor em saúde. Frente às transformações práticas e vulnerabilidade no mundo acelerado, precisamos construir um sistema de saúde fortalecido e seguro, com engajamento dos gestores, dando condições de trabalho para uma assistência de saúde com qualidade. Palavras-chave: Segurança do Paciente; Gestão da Qualidade; Gestão em Saúde.

Abstract

Health organizations have been going though strong changes due to technological and scientific advances, in a complex, sophisticated and competitive market, holding professional sand institutions responsible for damages caused to patients. The objective of this study was to review, in the surveys raised, the practical transformaions that occurred to reduce risks and the challenges encoutered by the manager, in terms of patient safety and the quality of care in health institutions. This is an Integrative Literature Review with collection in the VHL, Scielo and PubMed data bases, from May to July 2022, with the inclusion criteria of studies published inthe last five years, in the period between 2017 and 2022, in Portuguese and English, coveringthe topic in full text. A total of 663 scientific articles were found, of which 12 met theeligibility criteria for inclusion. The results extracted from each study were analyzed and presented in a synoptic table, and generally addressed the structure and activities of the NSP, the practical transformations to achieve quality, the professional sinvolved, their barriers and weaknesses in terms of risk management, the main actions for astrengthened and disseminated safety culture and the health manager's challenges. Faced withpractical changes and vulnerability in the fast- paced world, we need to build a strengthened and safe health system, with the engagement of managers, providing working conditions for quality healthcare.

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Key words: Patient Safety; Quality Management; Health Management.

INTRODUÇÃO

As organizações de saúde vêm passando por fortes mudanças em decorrência dos avanços tecnológicos e científicos, num mercado complexo, sofisticado e competitivo, responsabilizando profissionais e instituições por danos causados aos pacientes. No contexto atual, as organizações têm se preocupado com a qualidade no atendimento, aplicando planos/métodos/estratégias, recursos humanos e tecnológicos pertinentes para a redução de incidentes e melhorias à prestação do cuidado em saúde (FASSARELLA et al., 2017).

Ao longo da história, a segurança em saúde tem sido elencada como requisito mínimo para a qualidade do cuidado, como expôs Hipócrates, há mais de dois mil anos: “primeiro não ferir” e posteriormente reforçado por Florence Nightingale: “em um hospital, como requisito básico, não se deve causar dano ao doente”. Esta inquietude histórica construiu um movimento americano, no qual identificou: “errar é humano, porém precisamos construir um sistema de saúde mais seguro”(REIS et al., 2019, p.02).

Com intuito de manter o controle de qualidade, a Joint Commission International (JCI), órgão certificador de qualidade de instituições de saúde no mundo, idealiza que as organizações devem buscar mecanismos para promover qualidade e segurança, buscando estratégia para minimizar os erros, ampliando a segurança dos serviços, a eficiência gerencial e a maturidade institucional (JOST e tal., 2021). E, no Brasil, a Organização Nacional de Acreditação (ONA), entidade não governamental, fundada em 1999, cujo processo avaliativo baseia-se em padrões de conformidade com níveis crescentes de exigência, pautados no atendimento seguro até a excelência da gestão, configura como ferramenta que melhora e transforma a qualidade assistencial à alta performance institucional, podendo ser alcançada quando há segurança prévia e atendimento sinérgico das expectativas dos pacientes e seus familiares (FERREIRA et al., 2017).

Nesse sentido, visando atender as necessidades, desejos e expectativas dos indivíduos e população, neste trabalho entende-se por qualidade a melhoria contínua das condições dos serviços de saúde e por segurança do paciente a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário ao cuidado em saúde, através de ações que visem evitar, previnir e diminuir condutas adversas ao paciente (MAZZO et al., 2017).

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Sendo assim, desperta-se a importância do gerenciamento de riscos como

premissa para prevenir os eventos adversos (EA), aplicando de forma sistêmica e continua: políticas, programas, procedimentos, condutas e recursos, bem como implementação de protocolos assistenciais que fomentarão boas práticas de segurança, educação e comunicação efetiva em saúde (MAGALHÃES et al., 2019).

Engajados no cuidado frente às fragilidades do sistema de saúde no Brasil e atentos às recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Ministério da Saúde (MS) e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), estabelecem normativas a partir da Portaria nº 529/2013, para criação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), com intuito de promover e apoiar a implementação de iniciativas e atividades voltadas à gestão dos riscos por meio de: análise, investigação, monitoramento e notificação dos eventos e/ou circunstâncias que resultam em danos à saúde (MELLO et al., 2021).

Nesta mesma direção, a Resolução Diretoria Colegiada (RDC) n°36 de 2013, estabelece ações concretas com foco no cuidado seguro e institui a criação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), como obrigatoriedade nas instituições de saúde do território nacional, colocando em prática metas e protocolos, a saber: identificação correta do paciente; comunicação efetiva entre os profissionais de saúde; segurança na prescrição/administração de medicamentos e hemoderivados; garantia de cirurgia segura; higienização das mãos para evitar infecções; redução dos riscos de queda e úlceras por pressão (REIS et al., 2019).

O NSP tem por finalidade gerenciar os riscos, desenvolver e disseminar uma cultura de segurança positiva, integrando os processos assistenciais aos organizacionais, além de documentar e implementar ferramentas para mitigação, monitoramento e notificação dos eventos adversos no sistema nacional de saúde (MACEDO E BOHOMOL, 2019).

Atrelado a esta reflexão, disseminar a Cultura de Segurança do Paciente (CSP), é ter envolvimento multiprofissional, garantindo que os serviços prestados estejam dentro dos padrões de qualidade de forma integrada, segura, participativa e coletiva, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprendizado na organização. Desse modo, o autor destaca o gestor de saúde como o “elo” entre a equipe, o paciente e o departamento de gestão de riscos, assumindo posição mediadora no desenvolvimento de competências e habilidades estratégicas para alcance de metas educativas em saúde (FASSARELLA et al., 2017).

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Diante deste contexto, e da reflexão sobre qualidade e segurança, preconizados mundialmente pelo Ministério da Saúde, surgiu o interesse em revisar nas pesquisas

levantadas, as transformações práticas ocorridas para redução de riscos e os desafios encontrados pelo gestor, frente à segurança do paciente e a qualidade do cuidado nas instituições de saúde.

METODOLOGIA

Esta pesquisa teve como percurso metodológico o levantamento bibliográfico por meio da revisão integrativa da literatura, fornecendo dados importantes de produção científica, que poderão ser interligados diretamente à prática profissional.

Segundo Souza, Silva e Carvalho (2010), a revisão integrativa da literatura é uma metodologia que proporciona a síntese do conhecimento sendo considerado um instrumento válido da Prática Baseada em Evidências, os quais permitem de maneira ordenada, a busca dos temas investigados e o aprofundamento do conhecimento no cenário atual de saúde.

Para operacionalização desta pesquisa, foi utilizado as seguintes etapas metodológicas sugeridas por Mendes, Silveira e Galvão (2008) que facilitaram acesso rápido aos resultados relevantes: identificação do problema; busca de literatura com critérios para inclusão e exclusão de estudos; categorização do estudo; análise crítica dos estudos incluídos na revisão; interpretação dos resultados e síntese do conhecimento.

A pergunta norteadora dessa pesquisa foi: quais transformações práticas ocorridas para redução de riscos e os desafios encontrados pelo gestor frente à segurança do paciente e a qualidade do cuidado nas instituições de saúde?

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A coleta de artigos foi realizada a partir de revisão bibliográfica na base de dados eletrônica online de busca avançada, disponíveis gratuitamente, nos meses de maio a julho de 2022. O banco de dados utilizado para essa busca foi a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e, dentro de BVS, as bases de dados selecionadas: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Base de Dados de Enfermagem (BDENF), por meio de combinação dos seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Segurança do Paciente, Gestão da Qualidade e Gestão em Saúde, articulados através do operador booleano “AND”. Utilizado também a base de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e U.S.

National Library of Medicine (PUBMED) contemplando os descritores: segurança do paciente e qualidade em saúde.

Os critérios de inclusão para elegibilidade dos artigos foram os publicados nos últimos cinco anos, no período compreendido entre 2017 a 2022, disponíveis gratuitamente, nos seguintes idiomas: português e inglês, contemplando o tema em estudo em texto completo. Para exclusão, os critérios foram: ausência de palavras-chaves no título e resumo, não disponíveis na íntegra, por não atender o perfil da pesquisa, artigos pagos e duplicados na base de dados.

No levantamento bibliográfico foi identificado durante a pesquisa um total de 663 trabalhos. A partir da leitura exploratória dos títulos, resumos e textos completos, foram selecionados 12 artigos para compor a temática abordada.

Foram considerados e revisados os trabalhos mais importantes, de maior relevância, que apresentaram proximidade com o tema em questão e que se adequaram aos objetivos propostos no projeto.

Identificação de estudos por meio de bancos de dados e registros

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Triagem

Identificação

Incluído

Fonte: elaborado pela autora (2022).

Figura 1: Fluxograma prisma de seleção e triagem dos artigos.

Relatórios avaliados pela elegibilidade: (n=114)	Relatórios excluídos motivos: (n=102) Ausência da palavra chave Não disponíveis na integra Não atender o perfil pesquisa Artigos pagos
Incluídos na revisão (n=12) BVS (n=5); Scielo (n=5); PubMed (n=2)

Os artigos incluídos na revisão passaram por uma avaliação criteriosa final, foram lidos na íntegra de modo a confirmar se os assuntos contemplavam a pergunta de interesse, e continham os seguintes parâmetros: título, autores, ano de publicação, intervenção estudada, resultados, recomendações e conclusões.

RESULTADOS

Nesta revisão integrativa da literatura, foram analisados 12 artigos científicos que atenderam aos critérios de inclusão. Os resultados extraídos de cada estudo foram analisados e apresentados em um quadro sinóptico, reunindo o conhecimento produzido sobre o tema abordado (título), nome do autor/ano, base de dados do portal, local de publicação, tipo de estudo, intervenção e principais resultados conforme registros no Quadro 2 e 3 a seguir.

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Quadro 2: Sinóptico de identificação dos artigos.

Fonte: elaborado pela autora (2022).

De acordo com os resultados, os artigos selecionados foram encontrados em 42% na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); 42% na SCIELO e 16% na PUBMED e quanto ao ano o maior número de publicações foram nos anos de 2019 e 2021. Quanto ao método de pesquisa prevaleceram os estudos transversal/descritivo/exploratório/ com abordagem quantitativa e/ou qualitativa, seguido de estudo de caso.

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No total de 12 artigos selecionados, 65 autores contribuíram para a construção do estudo sendo a formação dos autores: mestres, doutores, especialistas e graduandos, nas áreas de Enfermagem, Saúde Pública e Gestão.

Estes estudos abordaram no geral a estrutura e atividades do NSP, implantação dos protocolos de segurança, os profissionais mediadores envolvidos, barreiras e fragilidades no que tange o gerenciamento dos riscos, as principais ações para uma cultura de segurança fortalecida, envolvimento da alta gestão aos colaboradores da linha de frente, e a acreditação internacional como recurso para a gestão da qualidade conforme resultados no quadro 3 a seguir.

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Quadro 3: Sinóptico de intervenção e resultados dos artigos.

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Fonte: elaborado pela autora (2022).

DISCUSSÃO

Em 2004, a Organização Mundial de Saúde criou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente com intuito de combater práticas inadequadas, através de ações que tem como objetivo evitar, previnir e diminuir as consequências adversas na prestação do cuidado à saúde dos indivíduos (MAZZO et al., 2017).

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Dentro desse contexto, o Brasil assumiu a responsabilidade no desenvolvimento de políticas públicas voltadas para as práticas de segurança através da criação do PNSP, no qual a RDC n.º 36/2013 tornou compulsória a criação dos protocolos de segurança do paciente, cuja

implantação seguiu tendência mundial e, em âmbito nacional, houve a melhora da qualidade na Rede de Atenção à Saúde e, por conseguinte, a melhora do SUS, pela utilização de fluxos, procedimentos e rotinas, sendo possível reorganizar metas prioritárias de trabalho e transformar a prática assistencial (SANTOS et al., 2019).

No que concerne a evolução das propostas relativas ao controle de infecção, ao considerar o protocolo de higiene das mãos, realizar reposição diária dos dispensadores de soluções; identificação correta dos mesmos; acesso facilitado para todos; troca dos danificados e implementar campanhas educativas periódicas de lavagem das mãos, oferecem boas condições para uma assistência ao paciente de forma segura (ANVISA, 2017).

Santos et.al. (2019) afirmam que, em parceria ao serviço de internação hospitalar, implantar o protocolo por meio do uso de pulseiras inolável de identificação, placas em leito físico e sistema de prontuário eletrônico, garante a identificação correta do paciente e oferece segurança nas metas propostas.

O checklist de cirurgia segura aplicado em três momentos distintos (antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes de sair da sala de cirurgia) pela equipe multiprofissional atuantes em centro cirurgico/obstétrico, é utilizado como ferramenta para implantação de barreiras em segurança. Revisado anualmente conforme realidade institucional e aplicado assertivamente, este protocolo reduz o número de infecção em sítios cirúrgicos, mortalidade, garantindo o local e o procedimento no paciente correto (ANVISA, 2017).

Reduzir o risco de quedas adotando medidas preventivas para criação de um ambiente seguro: pisos antiderrapantes; mobiliário e iluminação adequados; corredores livres de obstáculos; transporte/movimentação seguros; elevação de grades laterais das camas/macas; vestuários/calçados adequados, institui o protocolo de prevenção para quedas. O autor ainda afirma que, elaborar o plano de cuidados para prevenção de lesão por pressão (aplicar escalas para classificação do risco) e insitutir a comissão de curativos (padronização de coberturas) é fundamental para a promoção do cuidado seguro ao paciente no contexto da prática de saúde (SANTOS et. al., 2019).

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Os serviços de saúde ao estabelecer estratégias e ações de gestão de riscos devem também considerar os protocolos de: comunicação efetiva; segurança no uso de equipamentos e materiais; segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral, para alcance em qualidade assistencial (ANVISA, 2013).

Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos/hemoderivados, através da farmácia clínica, realização beira-leito, dispensação em tempo real, doze unitarizada, armazenamento correto, checagem dupla e padronizações internas, previni falhas na cadeia medicamentosa e de hemovigilância, oferecendo segurança na asisstência prestada (SANTOS et.al., 2019).

Contudo, a existência de barreiras organizacionais e individuais ainda é uma realidade para a concretude das ações descritas nos protocolos acima, e tem contribuído para o crescente número de eventos adversos (EA) ocasionados pela comunicação ineficaz, baixa adesão à identificação correta do paciente, ausência no cumprimento dos protocolos de prevenção e infecção, erros na administração de medicamentos e hemoderivados (REIS et al., 2019).

Pacientes críticos em serviços complexos estão mais susceptíveis a erros, portanto compreender as causas do evento adverso, prosseguir com a investigação e a sensibilização dos profissionais para os registros e notificações corretas, demostram o comprometimento da gestão com a segurança e qualidade assistencial. Subnotificações prejudicam o reconhecimento dos problemas, aumentando o tempo de internação e os fatores associados à morbi-mortalidade dos eventos que poderiam ser evitáveis (MAZIERO et al., 2020).

Macedo e Bohomol (2019) aborda que, para a efetiva implantação do NSP nas instituições, é necessário apoio da alta direção. Reis et al., (2019) destaca que, o apoio da alta direção perpassa as questões relacionadas ao cuidado seguro, pois ela é responsável pela nomeação, atitudes e composição da comissão, conferindo aos seus membros: autoridades, responsabilidades e poder para execução das ações do Plano de Segurança do Paciente.

Em seu estudo, Mello et. al. (2021) identificou à predominância de enfermeiros com atuação no NSP, sendo ele responsável pela análise e investigação dos eventos adversos. Contudo, configura-se como uma prática fundamental a integração do sistema, gestores, profissionais e pacientes com: atitudes, valores, objetivos e competências favoráveis ao clima organizacional de trabalho (MAGALHÃES et al., 2019).

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Neste sentido, Fassarella et al. (2017) conscientiza que o trabalho multiprofissional no ambiente que estimulem uma cultura de segurança, aberta, justa e participativa, minimiza aocorrência de erros e de danos aos usuários, garantindo assistência como fruto do esforço de toda equipe envolvida direta e indiretamente no cuidado em saúde.

Disseminar a cultura de segurança emerge a necessidade de um profissional com visão perspicaz, sobretudo com capacidade de conhecer o processo assistencial, mas também emerge a necessidade de um profissional sênior (gestor), com capacidade de gerenciar conflitos entre equipes, lideranças e familiares, assumindo posição estratégica na tomada de decisão do time de trabalho (MELLO et. al., 2021).

Condições prejudiciais que propiciam a ocorrência de erros como: dimensionamento inadequado de pessoal, superlotação dos leitos, falta de estrutura física adequada, escassez de equipamentos e insumos, estresse e sobrecarga no trabalho, afetam a qualidade dos serviços a serem prestados. Neste sentido, identificar as fragilidades e oferecer subsídios para a contratação/remanejamento de profissionais, implantação da gestão de leitos e adequações estruturais miniminizam os riscos (BARRADAS et. al., 2019).

No estudo de Maziero et al., (2020), foi comprovado que o dimensionamento adequado reflete na prevenção de eventos adversos. O autor retrata que o aumento no quantitativo de profissionais é diretamente proporcional à diminuição de horas extras incidentes e percentuais de óbitos nas organizações de saúde.

Um grande desafio está no deficit de adesão dos profissionai às estratégias de segurança do paciente. A resistência à mudanças, a não percepção da importância de uma ação, talves por falta de conhecimento ou por falta de motivação, contribui para resultados indesejáveis nas organizações. Portanto, transformar este cenário, sensibilizando os profissionais através de uma cultura educativa e não punitiva fortalece o ambiente de trabalho (REIS et al., 2019).

O investimento em ações educativas para os profissionais e para os pacientes é condição essencial para vencer os desafios e promover as medidas de segurança oportunas. Transformações práticas assistenciais, por meio da reflexão crítica, aprendizado e enfrentamento dos problemas, desenvolvem planos de ação para melhoria dos processos e resultados. Inserir a Acreditação Nacional e/ou Internacional, por meio de políticas de gestão, educação permanente em saúde, planejamento estratégico situacional e indicadores de qualidade, promovem alinhamento dos processos de trabalho, direcionando os gestores na padronização de rotinas à assitência segura (FERREIRA et. al., 2017).

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Essa função imprescindível para garantir a implantação, continuidade e manutenção das iniciativas de segurança do paciente, assim como a monitorização e divulgação dos

resultados associados às iniciativas de qualidade e melhorias contínuas é o desafio do gestor (FASSARELLA et. al., 2017).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se que a realização deste estudo remete à reflexão acerca da temática segurança do paciente e suas transformações práticas como garantia para a qualidade do cuidado idealizado como prioridade pelo ministério e instituições de saúde.

Sabe-se que no mundo globalizado, acelerado, inovador e competitivo inúmeros são os desafios para mudar o comportamento dos indivíduos. Errar é humano, porém frente à tamanha vulnerabilidade, precisamos construir um sistema de saúde mais fortalecido. Este compromisso requer engajamento da liderança, trabalho em equipe, comunicação efetiva, gestão dos riscos, educação permanente em saúde, e uma cultura de segurança do paciente solidificada e disseminada. O engajamento do gestor, atrelado ao dimensionamento correto e às condições estruturais de trabalho, promove um ambiente livre de culpas e riscos, com distanciamento entre o cuidado real e o cuidado ideal, a fim de alcançar os melhores resultados para o paciente (aumentar sua sobrevida), para os profissionais (potencializar a credibilidade profissional) e para as organizações de saúde (preservar a imagem institucional).

Por fim, o maior desafio do gestor é romper paradigmas, descontruir e reconstruir os conceitos, fazendo cumprir as exigências, diminuindo a distância entre o que se “diz” e o que se “faz” na esfera saúde.

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Este estudo apresenta limitações de ser a prática de muitas instituições de saúde, pois a ausência de recursos e programas de desenvolvimento organizacional dificulta à iniciativa dos gestores, para colocar em prática, as transformações necessárias de alcance em qualidade assistencial e cuidado seguro. Contudo, considera-se que os resultados encontrados contribuem para que os profissionais reflitam sobre a operacionalização do processo de certificação de qualidade e segurança em instituições brasileiras de saúde. Entende-se, que são necessários estudos futuros com abordagem desta temática, pois são modelos de análise de falhas encontradas, com potencial para direcionar os gestores em saúde.

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Declaração de Interesse

Os autores declaram não haver nenhum conflito de interesse

Financiamento

Financiamento próprio

Colaboração entre autores

O presente artigo foi escrito por L. A. M.

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G. sob orientação da professora V. A. S. R., projetado e concluído no curso de Pós-graduação Lato Sensu em Preceptoria na área da Saúde (CPPAS) da Faculdade Dinâmica do Vale do Piranga (FADIP). Ambos os autores cuidaram da parte dissertativa do artigo.